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Das apallische Syndrom (lat. Coma vigile) oder auch Wachkoma genannt ist eine schwere neurologische Erkrankung. Durch schwerste Schädigungen des Gehirn eines Betroffenen z. B. durch ein traumatisches Ereignis wie bei einem Unfall werden die Großhirnfunktionen meist vollständig und endgültig funktionell beeinträchtigt, so das die / der Betroffene im Wachkomazustand verbleibt. Weitere Hirnfunktionen die vom Hirnstamm, Zwischenhirn und Rückenmark ausgehen bleiben überwiegend meist vollständig erhalten. Durch den Erhalt der Funktionen wirken die Betroffenen wach, sind jedoch nicht mehr zur "verbalen" Kommunikation fähig.

Doch wo ist das Bewusstsein hin ?

 

 

Inhaltsverzeichnis

1. Definition zum apallischen Syndrom / Wachkoma

2. Ursachen für einen Wachkomazustand

3. Die Lappen beinhalten z. B. folgende Funktionen

4. Wo ist das Bewusstsein hin ?

4.1 Wieviele Menschen sind in Deutschland von einem appallischen Syndrom betroffen ?

4.2. Wie wird z. B. in den U.S.A. mit Wachkomapatienten verfahren ?

4.3 Koma oder Wachkoma das ist hier die Frage ?

4.4 Welche weiteren Methoden gibt es um das Bewustsein im Koma zu bewerten ?

5. Hier noch ein paar Anhaltspunkte / Hilfestellungen für Pflegende im Umgang mit Wachkomapatienten

 

Um diese Frage nun ansatzweise beantworten zu können sollten wir tiefer in die Problematik einsteigen…

1. Definition zum apallischen Syndrom / Wachkoma

Die "Multi-Society-Task-Force on persistent vegetative state" der American Academy of Neurology der Universität in Minneapolis begann 1991 durch durchgeführte Fallstudien von Betroffenen damit einige Leitsymptome und somit eine Definition von Wachkoma zu erstellen. Vorher gab es bereits Annahmen und Beschreibungen des Zustandes doch eine klare Abgrenzung zum Koma gab es nicht. Nach drei Jahren kamen 1994 die Beteiligten dieser Forschung zu folgendem Ergebnis: Das apallische Syndrom beinhaltet den vollständigen Verlust von Bewußtsein über sich selbst oder die Umwelt so wie auch den Verlust zur Fähigkeit von Kommunikation.

• Der Verlust des Sprachverständnis und der Sprachprodukion (Aphasie).
• Verlust der Fähigkeit zu willkürlicher oder sinnvoller Verhaltensänderungen bei externer Stimulation.
• Es besteht eine dauerhafte Harnblasen- und Stuhlinkontinenz.
• Der Schlaf- / Wachrhytmus ist fortlaufend gestört.
• Weitesgehend erhalten sind autonome, hypothalamische und spinale Reflexe so wie auch Hirnstammfunktionen.

Die Begrifflichkeit "vegetative state" beschreibt im Grunde nur das die basalen Funktionen des Lebens so z. B. Atmung, Kreislauf, Verdauung etc. vom vegetativen Nervensystem weiterhin aufrechterhalten werden.

2. Ursachen für einen Wachkomazustand

Wie bereits erwähnt muss bei einem apallischen Syndrom eine schwere Schädigung des Gehirn vorliegen. Die häufigsten Ursache hierfür sind entweder ein Kreislaufstillstand mit anschliessendem Sauerstoffmangel(Hypoxie) oder ein Schädel-Hirn-Trauma z. B. durch einen Unfall hervorgerufen. Weitere Ursachen sind aber auch z.B. der Schlaganfall, die Meningitis / Enzelphalitis, ein oder mehrere Hirntumore oder auch z. B. das Parkinson-Syndrom. Im Grunde ist die Auswirkung aller Ursachen eigentlich immer die gleiche. Die Schädigung geht überwiegend im Großhirn des Betroffenen einher und führt zum plötzlich Absterben der Großhirnrinde bestimmter Hirnregionen und somit zum Funktionsverlust der betroffenen Region. Das Gehirn ist wissenschaflich gesehen in sogenannte Lappen eingeteilt. Hier nochmals ein Schaubild:"Alle dargestellten Lappen bis auf das Kleinhirn und das Stammhirn gehören zum Großhirn:

3. Die Lappen beinhalten z. B. folgende Funktionen:

Frontallappen (gelb) – Der Stirnlappen steuert wichtige motorische Funktionen und soll auch grundlegende Merkmale der Persönlichkeit beinhalten. Parietallappen (rot) - Der Scheitellappen nimmt alle Formen von haptischen Reizen wahr, bedeutet z. B. das Fühlen von Gegenständen oder das Auslösen von Schmerzreizen Okzipitallappen (lila) - Der Hinterhauptslappen ist Zentrum des Sehens, alle optischen Wahrnehmungen werden hier verarbeitet Temporalllappen (grün) – Der Schläfenlappen ist Sitz des Hörzentrums nimmt also alle akustischen Reize auf und verarbeitet diese Stammhirn (blau) -  Dieser Teil des Gehirns ist elementar wichtig für die Steuerung des Herzschlags und die Atmung. Weiterhin werden z. B. auch das Schlucken und das Kauen so wie auch die Darmperistaltik gesteuert Kleinhirn (rosa) – Hier findet Steuerung von Bewegungen statt. Auch visuelle Reize werden hier durch Augenbewegung gesteuert.

4. Wo ist das Bewusstsein hin ?

Aus medizinisch wissenschaftlicher Hinsicht haben Wachkomapatienten sehr wahrscheinlich kein Bewusstsein mehr, da der Sitz des Bewusstsein im Großhirn liegt und dies im Rahmen eines apallischen Syndrom irreparabel geschädigt wurde. Die Kommunikation ist, wie wir bereits vorher festgestellt haben, außerordentlich eingeschränkt und das Leben für Menschen im Wachkoma ist ab dem Zeitpunkt des traumatischen Ereignis völlig neu. Die Form des Leben ändert sich dramatisch und die / der Betroffene ist automatisch abhängig von der Pflege anderer. Von außen betrachtet sieht es so aus als ob ein Wachkomabetroffener in einem dauerhaften Dämmerzustand ist, mimisch zeigt er keine großartigen Regungen, während sie gefangen sind in einem nicht mehr voll funktionfähigen Körper. Dennoch schlafen Betroffene und manche reagieren zeitweilig sogar auf Reize.

4.1 Wieviele Menschen sind in Deutschland von einem appallischen Syndrom betroffen ?

In Deutschland gibt es zur Zeit ca. 10000 Wachkomapatienten. Etwa 3000 bis 4500 Menschen kommen jedes Jahr hinzu. Einige erwachen auch wieder aus diesem Zustand, dazu habe ich noch folgendes Video-Angebot von youtube gefunden:

4.2. Wie wird z. B. in den U.S.A. mit Wachkomapatienten verfahren ?

Erst vor kurzem hat es in den Vereinigten Staaten einen Fall gegeben, wo ein Wachkomapatientin durch den Entzug von Nahrung nach vielen Jahren ihres Daseins im Wachkomazustand getötet wurden ist im Rahmen von aktiver Sterbehilfe. Ihr Ehemann beteuerte dabei immer wieder das es ihr äußerst schlecht gegangen sei, während ihre Eltern dies nicht so bestätigen konnten. Ob es nach dem Tod eine Beendigung ihres Leidensweg war oder vielmehr ihr Ehemann sein eigenes Leid als Betroffener beenden wollte kann keiner mit Gewissheit sagen.
 

4.3 Koma oder Wachkoma das ist hier die Frage ?

Beide Zustände werden auf einer Intensivstation festgestellt. Das haben beide Zustände gemein. Der Begriff Koma (alt griechisch: tiefe Ohnmacht) bezeichnet den Zustand des minimalsten Bewusstein. Der Unterschied kann nur durch diverse neurologische Untersuchungen festgestellt werden z. B:
durch ein CT – Untersuchung(Computer-Topographie) vom Kopf auch CCT genannt(Cranium Computer…) oder
durch ein MRT – Untersuchung (Magnet-Resonanz-Topgraphie) vom Kopf und
durch ein EEG(Elektro-Enzelophalogramm) einer Messung bzw. Aufzeichnung der Hirnströme
Bei einem Wachkomazustand können durchaus noch Aktivitäten (deutlich abgeschwächt und verändert) im Breich des Großhirns festgestellt werden, während im komatösen Zustand keine Aktivitäten mehr feststellbar sind.
 

4.4 Welche weiteren Methoden gibt es um das Bewustsein im Koma zu bewerten ?

Zum einem gibt es die Glasgow-Coma-Scale die z. B. auf der neurologischen Intensivstation zur Bewertung des Bewusstsein zum Einsatz kommt. Die Skala ist eine einfache Methode um festzustellen in weit die / der Betroffene ein SHT (Schädel-Hirn-Trauma) und mit welchem Schweregrad erlitten hat. Wer diesbezüglich näher für diese Skala interessiert sollte sich diesen wikipedia-Beitrag dazu anschauen:

http://de.wikipedia.org/wiki/Glasgow_Coma_Scale

Weiterhin wird nach längerem Zustand im Koma damit begonnen, z. B. nach Entlassung in eine neurologische Frührehabilitationeinrichtung den Betroffenen in eine Remissionphase "einzustufen". Hierbei gibt es 7 Phasen:

Phase 1 - Koma – tiefe Bewußtlosigkeit / keine Öffnen der Augen beim auslösen eines Schmerzreizes

Phase 2 – Wachkoma – keine emotionale Reakion / meist lange Schlafphasen und kurze Wachphasen / Augen sind für längere Zeit geöffnet / Reflektorische Primitivmotorik ist vorhanden / Spastiken / orale Mechanismen, Wischbewegungen möglich

Phase 3 - primitiv-psychomotorische Phase – undifferenziertes ängstliches Verhalten / ängstlicher Ausdruck in Mimik und Gestik möglich / Wachphasen beginnen sich nach Tageszeit zu orientieren / kurze Blickkontakte so wie auch das kurzzeitige Fixieren von Gegenstände z. B. durch Drehen des Kopfes ist möglich / Esstraining ist möglich / Muskeltonus wird besser (keine Haltungsspastik mehr)

Phase 4 - Phase des Nachgreifens – ungeduldiges Verhalten während der Grundpflege (Betroffener dreht den Kopf weg / schliesst die Augen) / Lächeln, Schmollen sind mimisch sichtbar / sicheres optisches Fixieren und das optische Verfolgen von Gegenständen und Personen im Gesichtsfeld des Betroffenen ist zu beobachten / alles mögliche wird in den Mund gesteckt ohne absehbare Absicht / Unmutsbrummen, Lallen / gezieltere motorische Aktivitäten – das Öffnen & Schliessen der Hand ohne Kontrolle über Loslassen und Festhalten / weiteres Nachlassen des Hypertonus (Spastik) / Betroffener reagiert noch nicht auf verbale Aufforderungen / keine sprachliche Verständigung so wie auch Verständnis / optisches Verfolgen ausserhalb des Gesichtfeldes sind noch nicht möglich

Phase 5 – Die Klüver-Bucy-Phase – rasch wechselndes Affektverhalten mit zornigen Reaktionen und anschließendem Schmeichel-, Streichelverhalten sind zu beobachten / Gefühle wie Freude und später auch Trauer werden differenzierter /  Code-Sprache ist möglich somit besteht ein bedibgtes Sprach- und Situationsverständnis / Personen können bereits unterschieden und wiedererkannt werden /zunehmender Einsatz von Sprache – ja/nein – bei manchen Patienten ist/ beherrschte Fähigkeiten setzen langsam wieder ein/ Koordination und Kraftdosierung werden sicherer und gezielter / Eßsucht/ fehlendes Schamgefühl kann beobachtet werden/ dem Patienten fehlt noch die Orientierung zu Zeit, Personen, Ort/ fehlendes Realitätsbewusstsein & fehlende Kritikfähigkeit/  Inkontinenz/  Patient kann eigene Fähigkeiten und Möglichkeiten noch nicht richtig einschätzen

Phase 6 – Die Korsakow-Phase – Bewußtwerden der eigenen Stimmung – das Gefühlsleben erwacht wieder: es kann nun auch Trauer gefühlt werden/ Personen können nun auch benannt werden; ebenso werden erste Wünsche konkret benannt/ Aufbau der Sprache (hier ist die logopädische Unterstützung sehr wichtig) Orientierungsphase euphorisch-depressive Stimmungslage/ Bewußtwerden der eigenen Situation (Suizidgefahr!)/
freies Laufen/ Einschätzen der eigenen Situation und damit Zukunftsperspektive gelingt dem Patienten noch nicht/ häufig starke Diskrepanz zwischen der geistigen und motorischen Leistungsfähigkeit – letztere beeinträchtigt durch erhebliche Beuge- und Streckspasmen

Phase 7 -  Das Integrationsstadium – Die Orientierung ist weitgehend vorhanden und ein sinnvolles Handeln ist möglich. Der Patient kann  Aufträge befolgen und somit ist eine sehr gute Mitarbeit in der Therapie möglich/ Im Rahmen seiner motorischen Fähigkeiten wird der Patient zunehmend unabhängiger / In den meisten Fällen ist der Patient sowohl harn- als auch stuhl-kontinent/ Die Einstellung zu sich selbst und zur eigenen Behinderung ist wieder "positiver" / Es können eine Reihe von Problemen bestehen bleiben, die für den Patienten in weiterer Folge
hinderlich sein können:

• Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen
• Konzentrationsschwäche
• hochgradige Sehstörungen bzw. Blindheit
• andere körperliche Behinderungen
• Distanz- und Kritikschwäche des Patienten
• leichte Reizbarkeit & Ablenkbarkeit
• mangelnder Antrieb
• geringe Flexibilität

Mischformen zwischen zwei anliegenden Phasen sind ständig möglich. Auch der Verbleib bis zum Lebensende in einer Phase ist meist wahrscheinlich. Viele Betroffene müssen sogar eine ausserklinische Beatmung erfahren aufgrund der wechselnden neurologischen Situation welche sich zu jedem Zeitpunkt immer wieder verschlechtern aber auch verbessern kann.

 

Diese Phasenbeschreibung im Überblick ist in Anlehnung an F. Gerstenbrand und an die Internetseite:

http://www.baerchen-jannik.de/page2/remissionsphasen.htm  entstanden. Besten Dank für diese hervoragenden Informationen.

 

5. Hier noch ein paar Anhaltspunkte / Hilfestellungen für Pflegende im Umgang mit Wachkomapatienten

Menschen im Wachkoma sind nicht "halbtod" !!! ( Habe ich leider schon oft von vielen Pflegenden und sogar Angehörigen gehört )Sie befinden sich in einem anderen Bewusstseinszustand und LEBEN !!! … halt nur in einem anderen Bewußtsein was eine Kommunikation im klassischer Sinne leider nicht möglich macht. Lernen Sie und alle Beteiligten mit diesem Zustand umzugehen.

Ein Wachkomapatient kommuniziert verstärkt mit seinem Körper bedeutet: Achten Sie auf körperliche Anzeichen verstärkt, wie z. B. Allergie oder Schmerzreize. Bereits eine unüblich erhöhte Pulsfrequenz ist bereits Anhalt für das Unwohlsein des Betroffenen.

Der Zustand indem sich ein Apalliker befindet ist eine andere Form und Art von Leben die es gilt für alle Beteiligten zu akzeptieren. Auf medizinische Wunder zu warten bringt nichts !!!

Bei der morgendlichen Grundpflege sollten Pflegende darauf achten den Wachkomapatienten in eine sitzende Position im Bett zu bringen um ihm zu signalisieren, das wir mit der Pflege gleich starten werden. Auch die Vereinbarung einer Initialberührung im Team so z. B. das Berühren des rechten Oberarm für 1 Minute vor der Grundpflege des Betroffenen kann hilfreich sein. Weiterhin sollten Sie dem Betroffenen beim Waschen miteinbeziehen bedeutet ihn den Waschlappen z. B. mit Führung der Hand selber benutzen lassen oder ihm vorher mitteilen welchen Teil des Körpers sie gleich waschen werden.

Während der Pflege sollten Sie auch z. B. das Radio im Hintergrund auf Zimmerlautstärke laufen lassen, was auch eine ritualisierende Effekt haben kann. Bitte ziehen Sie niemals einem Wachkomapatienten Kopfhörer auf !!! Warum ? Es soll möglich bleiben für den Betroffenen auch andere akustische Reize aufnehmen zu können.

Unterfordern / Überfordern Sie den Betroffenen nicht !!! Achten Sie als Pflegeperson auf ein gesundes Gleichgewicht zwischen Aktivität (z.B. Therapie, Unterhaltung etc.) und Ruhephasen. Weiterhin sollten Sie zu ritualisierten Alltagsabläufen auch immer wieder für Abwechslung oder sogar Highlights sorgen. Ein Besuch im Tierpark, Fußballstadion, etc. ist auch mit einem Apalliker möglich. Nur vergessen Sie den Grundsatz der Überforderung nicht… Das tägliche TV Programm ist keine abwechslungsreiche Aktivität, lassen Sie sich was anderes einfallen !!!

Jegliche Form von Bewegung sollten Pflegende mit sogenanntem "Wiegeln" ( eine Art schaukelnde Bewegung ) vorankündigen und durchführen.

Die Kenntnis über die Remissionsphasen kann Erkenntnis darüber bringen, wo die / der Betroffene sich zur Zeit befinden. Ein langer Atem und vor allen Dingen ein gesunder Realismus bei allen Beurteilungen mögen alle Beteiligten zu einem besseren Umgang mit der meist schlimmen Situation helfen. Geben Sie die Hoffnung nicht auf, doch Akzeptieren vieles so wie es ist…

Hier noch eine wie ich finde sehr gute Broschüre zum Thema Wachkoma als pdf:
http://www.wachkoma.it/projekte/pdf/broschuere.pdf

 

Vielen Dank fürs Lesen des Artikels !!!

Bücherempfehlungen:

Wachkoma: Betreuung, Pflege und Förderung eines Menschen im Wachkoma von Peter Nydahl

Kopfzerbrechen: Notizen aus meinem Koma und der Zeit danach von Susanne Rafael

Wachkoma: Medizinische, rechtliche und ethische Aspekte von Adam Geremek

DVD Empfehlungen:

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